Verordnungsschein – Donjoy Fullforce Cl.078

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Donjoy Fullforce Cl.078

Artikelnummer: 34641.078 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Knie - Bewegungs - Orthesen mit einstellbarem Bewegungsumfang bei vorderer/hinte

Indikation

Knieinstabilität nach Ruptur des vorderen/hinteren Kreuzbandes, postoperativ nach Bandrekonstruktion des vorderen/hinteren Kreuzbandes; bei Frakturen mit Gelenksbeteiligung, nach Knieluxationen mit komplexen Bandverletzungen (Anm:Die Verantwortung für Einstellung und Fixierung liegt beim behandelnden Arzt)

Wirkungsweise

Stabilisierung, einstellbare Limitierung der Bewegung und funktionelle Unterstützung der fehlenden Stabilität im Kniegelenk, zur Verhinderung der vorderen/hinteren Schublade

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung, polyzentrische oder mehrachsige Gelenke, Rahmenausführung, Bewegungsumfang einstellbar

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn