Verordnungsschein – Sentina Inko Slip Small.052

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Sentina Inko Slip Small.052

Artikelnummer: 50610.052 · SAUGENDE INKONTINENZ / Geschlossenes System Gr. XS, S

Indikation

Harn- u. Stuhlinkontinenz

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS ? 500 g - ? 1300 g

Ausführung

Laufende Nr.: 999 Hüftweite 40-125 cmMax. 300 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn