Verordnungsschein – Sentina Inko Slip Large.043

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Sentina Inko Slip Large.043

Artikelnummer: 50612.043 · SAUGENDE INKONTINENZ / Geschlossenes System Gr. L

Indikation

Harn- u. Stuhlinkontinenz

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS ? 500 g - ? 1300 g

Ausführung

Laufende Nr.: 057 Hüftweite 80-155 cmMax. 300 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn