Verordnungsschein – Sentina Inko-Form Nacht Plus (Pckg. 25 STK.) 33886.021

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Sentina Inko-Form Nacht Plus (Pckg. 25 STK.) 33886.021

Artikelnummer: 50650.021 · SAUGENDE INKONTINENZ / Offenes System

Indikation

Harn- und/oder Stuhlinkontinenz mit Entwässerungstherapie

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS > 1300 g

Ausführung

Laufende Nr.: 016 keine Ausführung vorgesehen !Max. 300 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn