Verordnungsschein – Gelenk und Knieschützer aus Stoff mit Doppelspiralgehäuse.060

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Gelenk und Knieschützer aus Stoff mit Doppelspiralgehäuse.060

Artikelnummer: 34611.060 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Patella - Führungs - oder Entlastungs - Bandage

Indikation

Fehlstellungen der Patella, femuropatellares Schmerzsyndrom, Instabilität der Patella oder Luxationen, postoperativ

Wirkungsweise

Propriozeptive Steuerung der Patella

Ausführung

Fertigartikel aus längs- und querelastischem Gewebe oder Neopren mit eingearbeiteten Pelotten, nötigenfalls Diagonalzüge.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn