Verordnungsschein – Orthese zur Stabilisierung des Kniegelenkes AO-65.085

Patientendaten

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Orthese zur Stabilisierung des Kniegelenkes AO-65.085

Artikelnummer: 34722.085 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Knie - Ruhigstellungs - Bandage mit Schiene ohne Gelenk, gestreckt

Indikation

Ruhigstellung bei akuten Knieverletzungen, Quadrizepssehnenriss, Patellafraktur

Wirkungsweise

Kniegelenksruhigstellung in Streckstellung

Ausführung

Vorgefertigter Artikel, Anpassung. Aus weichem Polstermaterial mit seitlichen Metallverstärkungen, Verstellung durch Klettverschlüsse

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn