Verordnungsschein – MoliCare Premium Form extra plus for men.015

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

MoliCare Premium Form extra plus for men.015

Artikelnummer: 50644.015 · SAUGENDE INKONTINENZ / Offenes System Männerversorgung

Indikation

Harn- und/oder Stuhlinkontinenz

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS > 200 g - ? 1300 g

Ausführung

Laufende Nr.: 035 keine Ausführung vorgesehen !Max. 300 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn