Verordnungsschein – Skoliose - Umkrümmungs - Bandage (S.U.K.) INDIV. ANF..001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Skoliose - Umkrümmungs - Bandage (S.U.K.) INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 31611.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Skoliose - Umkrümmungs - Bandage (S.U.K.)

Indikation

Säuglings- oder Kleinkinderskoliose (Anm: Kontrolle durch den Facharzt)

Wirkungsweise

Wachstumslenkung durch Bewegungsbeschränkung

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn