Verordnungsschein – medi Epico active.034

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

medi Epico active.034

Artikelnummer: 32741.034 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Ellbogen-Führungs-Orthese mit einstellbarem Bewegungsumfang

Indikation

Postop. bei Mobilisierung nach Ellbogenoperationen.

Wirkungsweise

Limitierte Führung des Ellbogengelenkes.

Ausführung

Fertigartikel mit Anpassung (Die Einstellung des Bewegungsumfanges liegt in der Verantwortung des Arztes.)

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn