Verordnungsschein – M.4s OA comfort.043

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

M.4s OA comfort.043

Artikelnummer: 34750.043 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Dreipunkt - Entlastungs-Orthese gegen varus oder valgus

Indikation

Valgus-Gonarthrose, Varus-Gonarthrose, Gonarthrose mit seitlicher Instabilität. Postoperativ nach knorpel- oder Meniskustransplantation

Wirkungsweise

Entlastung einer Kniefehlstellung im Dreipunktprinzip

Ausführung

Fertigprodukt. Stabile Schienen mit medial und/oder lateral liegendem Gelenk. Achsenstellung individuell einstellbar.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn