Verordnungsschein – Cosa Active Ersatzhose 29L101.014

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Cosa Active Ersatzhose 29L101.014

Artikelnummer: 35121.014 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Hüft-Abduktions-Bandage

Indikation

Beidseitiger Adduktorenspasmus

Wirkungsweise

Die Bandage reduziert die vermehrte Adduktionsstellung und vermeidet die Überkreuzung der unteren Extremitäten.

Ausführung

Vorgefertigter Artikel; Hose inkl. Gurte und Pellotten

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn