Verordnungsschein – medi Hip one.022

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

medi Hip one.022

Artikelnummer: 35130.022 · HÜFTE-BECKEN-LEISTE / Hüft - Stabilisierungs - Orthese mit Abduktion

Indikation

Luxationsgefahr in Adduktion, schmerzhafte Coxarthrose, Coxitis, Prothesenlockerung, Zustand n. reponierter Hüftgelenksluxation bei T.E.P

Wirkungsweise

Hochgradige Stabilisierung des Hüftgelenkes

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell: Beckenfassung und Oberschenkelteil aus Kunststoff, Walkleder oder Textilgewebe mit Metallversteifung Vorgefertigter Artikel: Anpassung, Beckenfassung, Oberschenkelfassung, seitliche Schiene mit sperrbarem Gelenk, welche in Länge und Abduktion einstellbar ist.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn