Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

Hüftspange.024
Artikelnummer: 35130.024  ·  HÜFTE-BECKEN-LEISTE  /  Hüft - Stabilisierungs - Orthese mit Abduktion

Luxationsgefahr in Adduktion, schmerzhafte Coxarthrose, Coxitis, Prothesenlockerung, Zustand n. reponierter Hüftgelenksluxation bei T.E.P

Hochgradige Stabilisierung des Hüftgelenkes

Individuelle Fertigung nach Modell: Beckenfassung und Oberschenkelteil aus Kunststoff, Walkleder oder Textilgewebe mit Metallversteifung Vorgefertigter Artikel: Anpassung, Beckenfassung, Oberschenkelfassung, seitliche Schiene mit sperrbarem Gelenk, welche in Länge und Abduktion einstellbar ist.

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn