Verordnungsschein – MoliCare Premium Elastic 8 Tropfen Gr. L (VPE=24 Stk.).039

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

MoliCare Premium Elastic 8 Tropfen Gr. L (VPE=24 Stk.).039

Artikelnummer: 50622.039 · SAUGENDE INKONTINENZ / Geschlossenes System Gr. L

Indikation

Harn- u. Stuhlinkontinenz mit Entwässerungstherapie

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS > 1300 g

Ausführung

Laufende Nr.: 042 Hüftweite 80-155 cmMax. 300 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn