Verordnungsschein – Abri Fix Pants M (VPE=3 Stk.).031

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Abri Fix Pants M (VPE=3 Stk.).031

Artikelnummer: 50660.031 · SAUGENDE INKONTINENZ / Netzhosen zur Fixierung von Produkte des offenen Systems Gr. XS, S, M

Indikation

Zubehör zu den Gruppen 50630, 50631, 50640, 50641, 50642, 50643, 50644, 50650

Ausführung

max. 15 Stück /Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn