Verordnungsschein – MKS Lumbo mobil.028

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

MKS Lumbo mobil.028

Artikelnummer: 31661.028 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Überbrückungskorsett mit stufenweiser Bewegungsfreigabe

Indikation

Kompressionsfrakturen, Wirbelkörpereinbrüche in der LWS, postoperativ

Wirkungsweise

Stabilisierung und Ruhigstellung der LWS durch Einschränkung der Bewegungen und stufenweise Bewegungsfreigabe

Ausführung

Miedersystem, beinhaltet die Produkteigenschaften der Gruppen 31651, 31420, 31421, 31422, 31410, 31411, 31412, 31400, 31401, 31402

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn