Verordnungsschein – Omo HiT Abduction.044

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Omo HiT Abduction.044

Artikelnummer: 33220.044 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Schulter - Abduktions - Polster ab 30 °

Indikation

Postoperativ, Kontrakturen, Mobilisierungen (z.B.: bei frozen shoulder) ab 30° Abduktion

Wirkungsweise

Lagerung zur Prophylaxe einer Schulterkontraktur, Aufdehnen einer Kontraktur durch Abduktion des Schultergelenkes in Mittelstellung

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn