Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
_____________________________
Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F OT

AV 349420 Jarle.232
Artikelnummer: 34132.232  ·  FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL  /  Anti-Varus-Schuh (pro Stück): Sichelfuß, Klumpfuß

Klumpfuß (Pes Equinovarus), keine Primärindikation, sekundär AV-Schuh mit Zurichtung in Kombination mit Neutralschuh

Lagerung des Fußes in Korrekturstellung. Halten des Korrekturergebnisses nach Operation bzw. konservativer Versorgung wie Gips, Schiene u. ähnlichem. Als Behelf gilt der AV-Schuh mit orthop. Schuheinlagen. Individuelle orthop. Schuhzurichtungen bei Bedarf. Die zusätzliche Fußdeformität (z. B. Senkfuß, Knickfuß,....) muss vom verordnenden Facharzt für Orthopädie am Verordnungsschein angeführt sein.

Mediale Längsversteifung, Vorfußabduktion, Schafthöhe über den Knöchel reichend, Lederfutter. Sohle mit entsprechender Stabilität und Rollenbau, rutschsicher, zurichtbar, verstärkte Hinterkappen, Obermaterial Leder oder hochqualitativer, atmungsaktiver Kunststoff. Die Korrektur muss vom Mittelfuß weggehen und mindestens 8° betragen. Der Schuh muss zu 2/3 aufmachbar sein. Schuheinlagen bzw. notwendige orthop. Schuhzurichtungen sind zusätzlich verrechenbar.

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn