Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
_____________________________
Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Vorfuß-Entlastungs-Schuh (322147).068
Artikelnummer: 34161.068  ·  FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL  /  Vorfuß - Entlastungs - Schuh

Postoperativ, diabetisches Fußsyndrom, Gangrän, Decubitus, Ulcus, Nekrosen

Entlastung des Vorfußes (Interimsversorgung: maximale Tragedauer 6 Wochen)

Fertigartikel, durchgehende Sohle mit Belastungszone im Rück- und Mittelfußbereich, negative Fersenstellung und keilförmiger Sohlenschnitt, rutschfeste Schuhsohle.

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn