Verordnungsschein – protect.Achi.035

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

protect.Achi.035

Artikelnummer: 34206.035 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Achillessehnen- Bandage mit Pelotten

Indikation

Achillodynie, nach Achillessehnenruptur, nach Gipsabnahme

Wirkungsweise

Friktion durch Pelotten

Ausführung

Fertigartikel aus Zwei-Zug-Gewebe mit Achillessehnenpelotte

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn