Verordnungsschein – Push Ankle brace 8.047

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Push Ankle brace 8.047

Artikelnummer: 34211.047 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Sprunggelenks - Führungs - Bandage

Indikation

Nach Distorsion, Supinations-/ Pronationstrauma oder Subluxation, Instabilität im oberen Sprunggelenk.

Wirkungsweise

Stabilisierung mit Bewegungsbeschränkung (Ödembildung muss vermieden werden)

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung, Stabilisierungszüge oder -elemente, Verstärkungen und regulierbarer Verschluss. Mit offener oder geschlossener Fersenfassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn