Verordnungsschein – Basko, StomaCare-Bandage (22,5 cm hoch) 302L/R

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

Basko, StomaCare-Bandage (22,5 cm hoch) 302L/R - ..3L/R.050

Artikelnummer: 31305.050 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Elastisches Bauchmieder mit Verschluß - Stoma

Indikation

Hernie im Narben- und Stomabereich, Enterostomie, Ileostomie, Kolostomie, Ileum-Conduit, Kolon-Conduit, Prolaps

Wirkungsweise

Schutz und Stützung des Stomas

Ausführung

Fertigprodukte, Halbfertigprodukte

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn