Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Lumbamed stabil mittel.020
Artikelnummer: 31420.020  ·  RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG  /  Rücken-Stütz-Mieder kurz (bis 24 cm)

radikuläre Reizsyndrome bei Diskopathie

Stabilisierung der LWS durch mittelgradige Einschränkung der Beweglichkeit und abdominellem Gegendruck.

Fertigartikel aus elastischem und/oder festem Gestrick oder Gewirk, 4 ausreichend feste anformbare Stäbe oder eine ausreichend feste anformbare Platte, Zusatz-Gurtführung dorso-ventral und stufenlos einstellbar, ventrale Höhe mind. 50% der dorsalen Höhe der Stäbe/Platte. Die Höhe der Stäbe/Platte darf max. 24 cm betragen.

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn