Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

EMO Lumback Infinity Plus.049
Artikelnummer: 31550.049  ·  RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG  /  Flexions - Korsett

Instabilitätssyndrome, Wurzelirritationen der LWS, Facettensyndrom, Spondylolyse, Bandscheibenvorfall

Lordosebeschränkung der LWS

Fertigartikel aus elastischem Material mit Formbeständigkeit (ausgenommen Neopren), Rumpfumgreifende rahmenartige Elemente (Pelotte/Stäbe) mit Überbrückungsfunktion. Die Elemente (z.B. Platte,...) müssen anfombar und formstabil sein. Zusatz-Gurtführung dorso-ventral und stufenlos einstellbar, ventrale Höhe mind. 50% der dorsalen Höhe der Stäbe/Platte.

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn