Verordnungsschein – Lederfütterung MEHRPREIS- bei Hautirritationen und Materialunv.003

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS

Lederfütterung MEHRPREIS- bei Hautirritationen und Materialunv.003

Artikelnummer: 34333.003 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Hackenfußorthese

Indikation

Hackenfuß (Anm: Verantwortung für Korrektur und Kontrollen liegt beim behandelnden Arzt.)

Wirkungsweise

Lagerung bei Korrektur

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell aus thermoplatischem Material od. Gießharztechnik. Dorsale und ventrale Halbschale für Fuß und Unterschenkel, gepolstert mit Verschlüssen.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn