Verordnungsschein – Wadenstrumpf ohne Spitze A-D.025

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P HS KV

Wadenstrumpf ohne Spitze A-D.025

Artikelnummer: 40050.025 · KOMPRESSIONSBEHELFE-BRUSTVERSORGUNG / Kompressionsbandage bei speziellen Indikationen, individuell genäht

Indikation

Lipomatose, nach musculocutaner Lappenoperationen

Wirkungsweise

kontinuierliche Druckausübung bzw. Druckverteilung (oftmals 24 Stunden/Tag)

Ausführung

Laufende Nr.: 003 individuelle Maßanfertigung, Fertigartikel wenn erhältlich, Flachstrickindividuelle Maßanfertigung, Lycra-Material, genäht

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn