Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Donjoy Lumboforce 2.084
Artikelnummer: 31410.084  ·  RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG  /  Rücken-Stütz-Bandage kurz (bis 24 cm)

Schmerzen im lumbosakralen/lumbalen/toracolumbalen Bereich (in Abhängigkeit der Körpergröße), geringe Instabilitätssyndrome, Lumboischialgie

Mittelgradige Stabilisierung mit geringer Einschränkung der Beweglichkeit

Fertigartikel aus elastischem Material mit ausreichender Formbeständigkeit (ausgenommen Neopren), ausreichende Rückenstabilisierung, komprimierende Grundkonstruktion, Lumbalzüge mit Bauchhebewirkung und stufenloser Einstellmöglichkeit Die Messung erfolgt anhand der Höhe der anformbaren formstabilen Verstärkungselemente.

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn