Verordnungsschein – Abena Man Formula 2.036

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Abena Man Formula 2.036

Artikelnummer: 50630.036 · SAUGENDE INKONTINENZ / Offenes System - Männerversorgung

Indikation

leichte Harninkontinenz

Wirkungsweise

keine MDS-Grenzwerte festgelegt

Ausführung

Laufende Nr.: 014 keine Ausführung vorgesehen !Max. 200 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn