Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: CH

Juzo ACS light Fußsegment.011
Artikelnummer: 40047.011  ·  KOMPRESSIONSSYSTEME-ELASTISCHE BINDEN  /  Kompressionsbekleidung zur Entstauungstherapie Fußteil

mit ausführlicher schriftlicher Begründung, wenn eine Strumpfversorgung aus medizinischen Gründen nicht möglich ist - bei Lymphödem, nur nach Erstverordnung durch: lymphologisches Zentrum (Bad Vigaun, KH Wolfsberg, Therapiezentrum Wittlinger Walchsee) oder FA f. Physikalische Medizin mit Sondervertrag für KPE, FA f. Angiologie, FA f. Chirurgie, FA f. Orthopädie und Traumatologie, andere Ärzte mit Nachweis von spezifischen lymphologischen Fachwissen venösem Ödem nur nach Erstverordnung durch: FA f. Angiologie, FA f. Dermatologie, FA f. Gefäßchirurgie und andere Ärzte mit Nachweis von spezifischen phlebologischen/lymphologischen Fachwissen

Entstauung der Extremität durch individuell reproduzier- u. einstellbaren Druck

vorgefertigte Bandage aus unelastischem kurzzügigen Material mit Klettverschlüssen

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn