Verordnungsschein – Lumbo

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Lumbo - Static.013

Artikelnummer: 31631.013 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Überbrückungs - Korsett aus starrem Material

Indikation

Akute Schmerzen der LWS, mäßige Instabilitäten, postoperativ

Wirkungsweise

Stabilisierung mit geringer Ruhigstellung und Teilentlastung durch Kyphosierung

Ausführung

Vorgefertigter Artikel aus anformbaren Material mit oder ohne festen Stoffteilen, individuelle Anpassung, individuelle Anfertigung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn