Verordnungsschein – BORT OMO-Xpress light.036

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

BORT OMO-Xpress light.036

Artikelnummer: 33210.036 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Schulter - Luxations - Bandage

Indikation

Rezidivierende Schulterluxation

Wirkungsweise

Bewegungsbeschränkung zur Verhinderung von Luxationen

Ausführung

Vorgefertigter Artikel, Anpassung, individuelle Maßfertigung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn