Verordnungsschein – Push med Fußbandage FP.011

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Push med Fußbandage FP.011

Artikelnummer: 34060.011 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Plantarfaszien Entlastungsbandage

Indikation

Plantarfasziitis, Fersensporn; keine Doppelversorgung mit Einlagen bei gleicher Diagnose!

Wirkungsweise

Unterstützung in Form einer anpassbaren Positionskorrektur des Rückfußes und Unterstützung der plantaren Fußplatte

Ausführung

Fertigartikel, Zweizuggewebe, Stabilisierungszüge

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn