Verordnungsschein – Stabimed pro.077

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Stabimed pro.077

Artikelnummer: 34612.077 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Elastische Knie - Bandage mit Einachsgelenk

Indikation

Unsicherheit bei schmerzhafter Gonarthrose; Distorsion der Seitenbänder

Wirkungsweise

Leichte Stabilisierung ohne Bewegungseinschränkung

Ausführung

Fertigartikel, Gewebe oder Neopren mit seitlich eingearbeiteten Schienen, mit nicht einstellbaren Gelenken, ohne Überstreckungsschutz.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn