Verordnungsschein – Collamed long.081

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Collamed long.081

Artikelnummer: 34621.081 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Knie - Bandage mit einstellbaren Mehrachsgelenk - Schienen, lang

Indikation

Postoperativ nach bandnähten oder Bandrekonstruktionen, Mobilisierung nach gelenksnahen stabilisierten Frakturen, (Anm. die Verantwortung für Einstellung und Fixierung liegt beim behandelten Arzt)

Wirkungsweise

Stabilisierung, einstellbare Limitierung der Bewegung.

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung.Mehrachsig oder polyzentrische exakt im Bewegungsumfang einstellbare Gelenke an anformbaren Schienen (mind. 37 cm lang). Vier straffe zirkuläre Gurte.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn