Verordnungsschein – ORTHOLAND Anti Thrombose Strümpfe AD, KKL.1.020

Patientendaten

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

ORTHOLAND Anti Thrombose Strümpfe AD, KKL.1.020

Artikelnummer: 44370.020 · KOMPRESSIONSBEHELFE-BRUSTVERSORGUNG / Anti - Embolie - Waden - Strümpfe

Indikation

Prä-, intro- und postop. Thrombose- und Embolie-Prophylaxe, Thromboseprophylaxe bei funktioneller Therapie, Anm: für den nicht-stationären Bedarf

Wirkungsweise

keine Wirkungsweise vorgesehen !

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn