Verordnungsschein – JOBST Opaque 2, A-T Herren.026

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: CH

JOBST Opaque 2, A-T Herren.026

Artikelnummer: 45324.026 · KOMPRESSIONSBEHELFE-BRUSTVERSORGUNG / Herren-Kompressions-Hose KKL II

Indikation

Varikose mit Ödemneigung,oberflächliche Thrombophlebitiden, chronische Veneninsuffizienz (Grad I und II), nach Verödung und Varizenoperation, nach abgeheiltem Ulcus cruris venosum, primär chronische Veneninsuffizienz, Thromboseprophylaxe

Wirkungsweise

Fesseldruck 3,4-6,2 kPa, (ca. 30 mm Hg)

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn