Verordnungsschein – TENA Flex Maxi M (3/22/66) 300/Quart..040

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

TENA Flex Maxi M (3/22/66) 300/Quart..040

Artikelnummer: 50621.040 · SAUGENDE INKONTINENZ / Geschlossenes System Gr. M

Indikation

Harn- u. Stuhlinkontinenz mit Entwässerungstherapie

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS > 1300 g

Ausführung

Laufende Nr.: 015 Hüftweite 70-125 cmMax. 300 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn