Verordnungsschein – TENA Fix 3XL.011

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

TENA Fix 3XL.011

Artikelnummer: 50662.011 · SAUGENDE INKONTINENZ / Netzhosen zur Fixierung von Produkte des offenen Systems ab Gr. 3XL

Indikation

Zubehör zu den Gruppen 50630, 50631, 50640, 50641, 50642, 50643, 50644, 50650, 50652

Ausführung

Laufende Nr.: 052 Hüftweite ab 150 cmmax. 15 Stück /Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn