Verordnungsschein – Basko, Reklinationsorthese 8166N.013

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Basko, Reklinationsorthese 8166N.013

Artikelnummer: 31633.013 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / BWS - LWS - Orthese in Leichtbauweise

Indikation

Adoleszentenkyphose untere BWS oder LWS, Rundrücken, Morbus Scheuermann

Wirkungsweise

Aufrichtung und Bewegungsbeschränkung

Ausführung

Vorgefertigter Artikel, Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn