Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Orthotech Vario-Stabil.011
Artikelnummer: 34236.011  ·  FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL  /  Sprunggelenksorthesenschuh

Achillessehnenruptur; Totalausfall der Fußheber

Funktioneller Ersatz bei Achillessehnenruptur und/oder Totalausfall der Fußheber

1 Stk. Schuh/Orthese bis kurz unters Knie reichend mit seitlicher Stabilisierung und Keilen, die je nach Heilungsprozess gewechselt werden

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn