Verordnungsschein – Ofa Classic AD.012

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Ofa Classic AD.012

Artikelnummer: 44311.012 · KOMPRESSIONSBEHELFE-BRUSTVERSORGUNG / Kompressions - Waden - Strümpfe angio, KKL I (A-D)

Indikation

Chronisch Venöse Insuffizienz (CVI), in den Stadien C3-C5 bei beginnender peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), d.h. bei Knöchelarmindex (ANI) zwischen 0,5 und 0,9 sowie einem Knöchelarteriendruck von mind. 60 mm HG.

Wirkungsweise

keine Wirkungsweise vorgesehen !

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn