Verordnungsschein – MoliCare Premium Form +SIZE 8 Tropfen.012

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

MoliCare Premium Form +SIZE 8 Tropfen.012

Artikelnummer: 50652.012 · SAUGENDE INKONTINENZ / Offenes System bariatrische Versorgung > 175 cm Hüfte

Indikation

Harn- und/oder Stuhlinkontinenz

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS > 1300 g

Ausführung

Laufende Nr.: 027 Hüfte ab 175 cmMax. 300 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn