Verordnungsschein – MoliCare® Premium Bed Mat 7 Tropfen 40x60 cm.011

Patientendaten

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

MoliCare® Premium Bed Mat 7 Tropfen 40x60 cm.011

Artikelnummer: 50671.011 · SAUGENDE INKONTINENZ / Betteinlagen 40x60 cm

Indikation

Harn- u. Stuhlinkontinenz, Verwendung geschlossenen bzw. offenen System nicht möglich, bewilligungspflichtig

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS ? 300 ? 500 g

Ausführung

Laufende Nr.: 016 Größe 40 x 60 cm, mit/ohne SuperabsorberMax. 300 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn