Verordnungsschein – Seni Soft Normal 40x60 cm.014

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Seni Soft Normal 40x60 cm.014

Artikelnummer: 50671.014 · SAUGENDE INKONTINENZ / Betteinlagen 40x60 cm

Indikation

Harn- u. Stuhlinkontinenz, Verwendung geschlossenen bzw. offenen System nicht möglich, bewilligungspflichtig

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS ? 300 ? 500 g

Ausführung

Laufende Nr.: 016 Größe 40 x 60 cm, mit/ohne SuperabsorberMax. 300 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn