Verordnungsschein – Attends Cover Dri Plus 60x60 cm.012

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Attends Cover Dri Plus 60x60 cm.012

Artikelnummer: 50672.012 · SAUGENDE INKONTINENZ / Betteinlagen 60x60 cm

Indikation

Harn- u. Stuhlinkontinenz, Verwendung geschlossenen bzw. offenen System nicht möglich, bewilligungspflichtig

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS ? 500 ? 800 g

Ausführung

Laufende Nr.: 015 Größe 60 x 60 cm, mit/ohne SuperabsorberMax. 300 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn