Verordnungsschein – TENA Bed Plus Betteinlage (4/30/120) 60x90 cm.013

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

TENA Bed Plus Betteinlage (4/30/120) 60x90 cm.013

Artikelnummer: 50673.013 · SAUGENDE INKONTINENZ / Betteinlagen 90x60 cm

Indikation

Harn- u. Stuhlinkontinenz, Verwendung geschlossenen bzw. offenen System nicht möglich, bewilligungspflichtig

Wirkungsweise

Saugvolumen MDS ? 800 g

Ausführung

Laufende Nr.: 015 Größe 90 x 60 cm, mit/ohne SuperabsorberMax. 300 Stück/Quartal

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn