Verordnungsschein – Cervical - Orthese aus Kunststoff INDIV. ANF..001

Patientendaten

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Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Cervical - Orthese aus Kunststoff INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 30230.001 · KOPF-HALS / Cervical - Orthese aus Kunststoff

Indikation

Postoperative Schmerzzustände, orthopädisch-rheumatologische Fehlstellungen

Wirkungsweise

Ruhigstellung mit Rotationseinschränkung der Halswirbelsäule

Ausführung

Fertigartikel, individuelle Anfertigung aus Kunststoff, Halskragen mit gepolsterten Rändern und Kinnauflage, Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn