Verordnungsschein – Becker 3

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Becker 3 - Punkt Korsett.027

Artikelnummer: 31641.027 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Drei - Punkt - Rahmenorthese

Indikation

Abdoleszentenkyphose untere BWS oder LWS, Rundrücken, Wirbelkörperfraktur untere BWS und LWS

Wirkungsweise

Aufrichtung gegen Kyphosierung durch Dreipunktabstützung mit seitlicher Bewegungsbeschränkung

Ausführung

Vorgefertigter Artikel, Anpassung, individuelle Anfertigung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn