Verordnungsschein – ADM-Fußhalterung - Paar Zusatz: bei Versorgung mit der Pos. 34354 darf die Fußha.028

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

ADM-Fußhalterung - Paar Zusatz: bei Versorgung mit der Pos. 34354 darf die Fußha.028

Artikelnummer: 34353.028 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Unterschenkel-Rotations-Orthese

Indikation

Behandlung von Rotationsfehlstellungen des Unterschenkels

Wirkungsweise

Korrektur einer Rotationsfehlstellung

Ausführung

Fertigartikel mit Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn