Verordnungsschein – Foot – Up / textile Fußheberorthese.011

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Foot – Up / textile Fußheberorthese.011

Artikelnummer: 34355.011 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Textile Fußheberorthese

Indikation

Fußheberparesen, Ermüdungsparesen, MS (ein Kraftgrad von mindestens 3 muss vorhanden sein)

Wirkungsweise

Ausgleich der Fußheberschwäche durch dynamische Fußhebung mittels einer Unterschenkelmanschette mit Elastikband (nur für Schnürschuhe geeignet); passive Dorsalextension muss für das Anlegen der Orthese in Vorspannung möglich sein

Ausführung

Textile Fußheberorthese mit Elastikband und Steckverschluss

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn